کدخبر: ۲۶۰۱۵۳ لینک کوتاه

استعفاى وزیر بهداشت و درمان و مشکلات نظام درمان کشور

​این خبر در منابع اطلاع رسانى مختلف مطرح شد و باز هم فرصتى است براى نگاه کردن به یک مشکل قدیمى در امر بهداشت و درمان و مشخصا بخش در مان کشور. ریشه این مشکل که از قبل از انقلاب مطرح بوده مدیریت پزشکان بر تشکیلات سیاسى این بخش بوده است. چه این که به دلیل تخصص خاص از امور مدیریتى، مالى، و برنامه ریزى اطلاع کافى ندارند و بر اساس برداشت ذهنى و موردى مى خواهند به حل مسائل بپردازند. مشکل دوم نیز تضاد منافع است.

 مدیران سیاسى این بخش بعضاً داراى مطب، سهامدار بیمارستان، یا سهامدار کارخانه ها و شرکت هاى تولید و واردات دارو و وسائل پزشکى هستند. معمولاً صرف وجود تضاد منافع، حتى اگر نیت و اقدام ویژه خوارى هم در کار نباشد کافى است که در کشور هاى پیشرفته افراد داراى تضاد منافع را از مدیریت هاى عمومى دور نگه دارند. اینجانب از افراد موثق شنیده بودم که در اواخر دوران رژیم سابق این ایده مطرح شده بود که یک غیر پزشک به عنوان وزیر این بخش انتخاب شود.

اما وزیر مستعفى هم مانند بسیارى از وزراى سى چهل سال اخیر یک ایده ساده انگارانه و نشد را به میدان آورد. پول فراوان از بودجه بدهید تا کالا و خدمات ارزان به مردم بدهیم. طبق نقل قول یک کارشناس سازمان برنامه در جراید "اعتبارات بخش سلامت و بهداشت در دولت یازدهم و دوازدهم" بیش از سه برابر افزایش یافته است. که البته اگر بیش از سه برابر افزایش یافته به معنى بیش از چهار برابر شدن است و یا اگر منظور درست منتقل نشده باشد یعنى بیش از سه برابر شده است که به هر حال رقم افزایش فاحشى را نشان مى دهد، با توجه به بزرگ بودن بودجه این بخش از لحاظ تاریخى. در بخش درمان این بودجه ها صرف پرداخت براى خدماتى شده که على الاصول عرضه آن ثابت است و افزایش هزینه بودجه اى عمدتا هزینه و در آمد برخى از مشاغل این بخش  را به شدت افزایش مى دهد و تضمینى در مورد بهبود خدمات و کیفیت نبوده و نیست.

در مسافرت تابستان به دلیل عارضه غیر قابل پیش بینى براى یک همراه دو روزى در گیر یک بیمارستان  در شهرستان کوچکى بودیم. فرصتى دست داد تا با مسئولین بیمارستان صحبت کنم. بیمارستان بوسیله مدیرانى اداره مى شد که چنانکه فهمیدم در مزایده برنده شده بودند. بر خلاف انتظار بسیار دلسوز و جدى بودند و با توجه به امکانات ناچیز، کارکنان درمان هم نهایت سعى خود را مبذول مى داشتند. بسیارى از وسائل توسط خیرین هدیه شده بود و مدیر بیمارستان نیز گفت بیمارانى که تمکن دارند پس از مرخصى خود یا وابستگان متمکن به بیمارستان کمک مى کنند. شاید مواردى از این دست یافت شود اما طبق نتایج اقتصاد درمان، نه سیستم خصوصى خالص، نه سیستم دولتى خالص و نه سیستم خیریه نمى توانند خدمات درمان را به نحو بهینه اجتماعى تامین کنند(این قابل توجه کسانى باید باشد که فکر مى کنند بازار رقابتى، یا سیستم دولتى یا خیریه مى تواند جواب مسئله باشد، نه!). نظام در مان نیازمند یک سیستم گردش مالى پایدار و منطقى است تا بتواند ارائه خدمات درمان پایدار و مکفى را عملى سازد. در این مختصر نمى توان بیش از این در مورد این مهم سخن گفت.

اما نظام درمان به طور کلى و به طور اخص در کشور ما از سه نوع مشکل دیگر هم  رنج مى برد. که به دو تاى اول کژ گزینى و کژ مٓنشى گفته مى شود. مشکل سوم هم آموزش، گزینش و تخصیص مشاغل است. 

فقط مختصرى در مورد اولى مطرح مى کنیم. کژ گزینى(این یک اصطلاح خاص در اقتصاد اطلاعات است و به شرایطى که بین خریدار و فروشنده اطلاع نامتقارن وجود دارد اشاره مى کند). در کشور ما تعدادى پزشک  وجود دارند که مردم به درست یا غیر آن آنان را پزشکان با کیفیت مى دانند(همه ما نام چند پزشک مشهور قلب، پوست، جراحى زیبایى، اورتوپد، جهاز هاضمه را بیاد داریم...). و هرکس دستش به دهانش برسد مى خواهد به سراغ آنان برود. البته تشکیلات دسترسى، نوبت و صف خود معرکه عجیبى است و پر داخت ظاهر و باطن... تعداد قابل ملاحظه اى پزشک هم وجود دارند که ممکن است  برخى از آنان از نظر تحصیلات و کیفیت خوب باشند اما مردم آنان را در حد متوسط کیفیت آموزش و گزینش کشور که سطح پایینى  ارزیابى مى شود مى دانند. 

‌George Akerlof اقتصاد دان برنده جایزه نوبل 2001 که این بحث اقتصاد اطلاعات با کار او آغاز شد مى گوید مردم حاضرند براى اتومبیل دست دوم خوب قیمت اتومبیل دست دوم خوب را بپردازند و براى اتومبیل دست دوم بد قیمت اتومبیل دست دوم بد. اما حاضر نیستند براى اتومبیل دست دوم بد قیمت دست دوم خوب را بپردازند. وقتى درصد اتومبیل هاى دست دوم بد در بازار زیاد شد در شرایطى که تعیین کیفیت معلوم نباشد، مردم فقط حاضرند براى هر اتومبیل قیمت اتومبیل بد را پرداخت کنند(اتومبیل هاى دست دوم خوب بدون مشترى مى مانند). در مورد مراجعه به پزشک که پاى جان وسلامت در میان است هرکس بتواند از آن دسته پزشکان که کیفیت آنان مشخص نیست و در حد میانگین بازار ارزیابى مى شوند  مى پرهیزند. به همین دلیل گرچه مطب پزشکان مشهور پر جنجال است مطب بسیارى دیگر(دربین آنان پزشکان خوب هم وجود دارد) بدون مشترى است. یعنى تعادلى ایجاد شده که از نظر پارتو مادون بهینه است. یک گرفتارى دیگر این که آموزش کیفى پزشک هم مثل آموزش هاى قدیم شده که هر زرگر، خیاط، نجار، خطاط، موسیقى دان... تعدادى شاگرد دست چین داشت که به آن ها رموز حرفه خود را آموزش مى داد و بین مشتریان خود براى آن ها هم بتدریج شهرت ایجاد مى کرد. هر پزشک مشهور هم چند پزشک جوان را در اطراف خود دارد که از خدمات آنان استفاده مى کند و آنان نیز عملاً از کار با او آموزش مى بینند. این شیوه هم که ناشى از قصور کیفیت در آموزش عالى است سبب مى شود که عرضه پزشکان خوب و داراى شهرت که مردم به آنان اعتماد کنند محدود بماند. آیا براى این علت ها راه حل وجود دارد؟ راه حل وجود دارد ولى از تخصص هاى مدیران با تحصیلات پزشکى نیست. 

اگر بخواهیم به سایر وجوه کژ گزینى و کژ منشى در امر درمان بپردازیم سخن به درزا مى کشد فقط توجه مى کنیم که حل مسئله درمان صرفاً در گرو دریافت بودجه هاى فزاینده و تزریق در نظام مشکل دار موجود نیست، بلکه بسیارى مشکلات ذاتاً غیر مالى هم وجود دارند که لازم است شناسایى و حل شوند.